【별지 제4호 서식】

충청북도교육문화원 시설사용 (변경, 취소) 신청서

신 청 인 소 속		기관명		대표자 성 명		전화
						H․P
		주 소				FAX
변경 (취소) 사항	구 분	변 경 전			변 경 후
	사용시설
	사용목적
	사용기간	년 월 일 시부터 년 월 일 시까지			년 월 일 시부터 년 월 일 시까지
	사용인원
	사용대상
	특별설비
변경(취소) 사유
귀 문화원의 규정을 준수할 것을 서약하며 위와 같이 시설을 (변경, 취소)하고자 신청서를 제출하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 충청북도교육문화원장 귀하