학생수영장 다이빙장사용신청서

신청인 (인솔강사 또는 대표자)		성 명										생년월일		년 월 일 (양, 음)
		주 소										전화번호		일반전화( ) 휴 대 폰( )
		소지자격 (해당자에 한함)
신청 사항		용 도				□ 스킨스쿠버 □ 기타( )
		사용인원 (명단하단참조)				◦일반인 : 명 ◦학생(초: 중: 고: )						감면대상 (50%)		◦일반인 : 명 ◦학생(초: 중: 고: )
		사용시간				시 분부터 ～ 시 분까지 ※ 신청서 작성시 이용시간, 날짜까지 기재
이 용 대 상 자 명 단
연번	성 명		성별		생년월일		비고 (감면사유)		연번		성 명		성별			생년월일	비고 (감면사유)
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※ 허가조건 및 승낙사항				◦사용(허가) 시간 준수 ◦인솔강사(지도자) 책임하의 상시 안전관리 및 사고예방 조치 ◦수영장(다이빙장) 안전수칙 및 사용 준수사항 엄수 ◦안전관리 및 사용편의상 제한조치사항 이행
귀 수영장의 제반 규정 준수는 물론 허가조건 및 승낙사항을 성실히 이행하고, 안전사고가 발생할 경우에는 모든 민․형사상 책임을 질 것을 서약하며 위와 같이 다이빙장 사용을 신청합니다. 붙임 : 소지자격증 사본 1부(해당자에 한함)
201 년 월 일
신청인 : (서명)
충청북도학생교육문화원장 귀하
										※담당자 확인 (수영장)					(서명)